Modelo de Historia Clínica Psicología

Nubimed es un software de gestión de clínicas de psicología que permite una configuración personalizada de la historia clínica. En la especialidad de psicología disponemos de varios modelos de documento dependiendo del area que estamos tratando. Vamos a ver un ejemplo de posible modelo de historia clínica y anamnesis para psicología.

Apartados de la historia clínica para psicología

La configuración de historias clínicas digitales de Nubimed comienza por la configuración de los distintos apartados. Así pues, en nuestro modelo de historia clínica para psicología vamos a configurar 9 apartados:

1. Historia del problema actual. En este apartado vamos a contestar preguntas que nos indiquen un punto de partida, como puede ser el motivo de la consulta, la fecha y duración del problema, evolución…
2. Estructura Familiar. Mostraremos, de forma tabulada, los distintos miembros de la familia.
3. Funcionalidad Familiar. Explicaremos la historia familiar y los vínculos afectivos.
4. Antecedentes (ANAMNESIS). Antecedentes personales y familiares.
5. Examen Mental.
6. Análisis y resultados. De forma tabulada podremos ir añadiendo los diferentes análisis y resultados a lo largo de la historia clínica del paciente.
7. Diagnóstico.
8. Plan de tratamiento. Mostraremos, de forma tabulada, las pautas de tratamiento prescritas.
9. Evolución. En este apartado se podrán ir recogiendo las anotaciones sobre la evolución del paciente en las distintas visitas al especialista.

Configuración de preguntas en cada apartado de la historia clínica

Una vez configurados los apartados, deberemos configurar el tipo de información que deseamos almacenar en cada uno de ellos. Además, el software de gestión permite configurar preguntas simples, que son respondidas de una en una. También, es posible configurar preguntas que formarán parte de las filas de una tabla. Cada una de estas preguntas puede tener los siguientes tipos de respuestas:

• Texto corto. La pregunta será respondida mediante un texto corto.
• Texto largo. La pregunta será respondida mediante un texto largo. La caja para la respuesta tendrá un mayor tamaño y aceptará retornos de carro.
• Múltiples valores. Será posible configurar una serie de valores válidos para la respuesta. Estos valores serán mostrados en la ficha del paciente y el especialista deberá seleccionar uno o varios de ellos.
• Selección de opción. Es similar a los «Múltiples valores», pero en este caso el especialista solo podrá seleccionar una de las opciones disponibles.
• Fecha.
• Valores estandarizados. El usuario podrá introducir distintos valores según una tipología seleccionada. Por ejemplo, si el campo es de tipo CIE10, el usuario podrá introducir la clasificación de la dolencia mediante la asistencia de la aplicación, que le irá sugiriendo opciones de CIE10 a medida que el especialista escribe.

En nuestro modelo de historia clínica y anamnesis para psicología configuraremos las siguientes preguntas en cada apartado:

Historia del problema actual

• Motivo de la consulta. Respuestas de tipo texto largo donde podremos recoger toda la información que hemos obtenido durante la entrevista con el paciente.
• Fecha de inicio y duración del problema. Respuesta de tipo texto largo donde lo informaremos con la fecha de inicio y la duración del problema descrito en la pregunta «Motivo de la consulta».
• Evolución. Respuesta de tipo texto largo donde indicaremos la evolución del problema
• Factores precipitantes o causas. Indicaremos las causas que cree el paciente que desencadenan el problema.

Estructura Familiar

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 5 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

• Miembro. Respuestas de texto largo.
• Parentesco. Respuesta de texto largo.
• Edad. Respuestas de texto largo.
• Escolaridad. Respuesta de tipo selección de opción. Configuraremos tres posibles valores: «Primaria», «Bachiller» y «Universitaria».
• Ocupación. Respuestas de texto largo.

Funcionalidad Familiar

• Vínculos Afectivos y conflictos. Relataremos los vínculos afectivos más destacables usando una respuesta de tipo texto largo
• Historia Familiar. Relataremos con un texto largo la historia familiar.

Antecedentes (ANAMNESIS)

• Personales no patológicos:. Responderemos con los antecedentes personales no patológicos del paciente.
• Personales Patológicos. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos generar tres «Respuestas Predefinidas»
  • Historia médica
  • Desórdenes mentales anteriores
  • Otros desórdenes patológicos

Examen mental

• Descripción general. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos producir tres «Respuestas Predefinidas»
  • Apariencia general
  • Conducta y actividad motora
  • Actitud hacia el examinador
• Lenguaje. Describiremos el tono, la velocidad, alteraciones del lenguaje.
• Humor, sentimientos y afecto. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos crear tres «Respuestas Predefinidas»
  • Humor. Todo lo referido a su estado de ánimo.
  • Sentimientos. ¿Qué expresan sus sentimientos?
  • Afecto. Informaremos con lo que se observa de su expresión afectiva.
• Control de impulsos. Texto largo donde describimos el control de impulsos
• Juicio crítico. Describimos en un texto largo si el paciente tiene juicio crítico.
• Insight. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos añadir tres «Respuestas Predefinidas»
  • Intelectual. Indicamos si tiene la capacidad de interpretar razonablemente.
  • Emocional. Indicamos si tiene la capacidad de interpretar emociones
• Confiabilidad. Texto largo donde describimos si el paciente se muestra cercano.

Análisis y resultados

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 2 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

• Tipo de Prueba. Respuesta de tipo selección de opción. Configuraremos 4 posibles valores: «Personalidad», «Inteligencia», «Habilidades», «Otras».
• Resultado. Resultado del tipo de prueba seleccionado en la columna anterior.

Resto de apartados

En el resto de apartados configuraremos una sola pregunta para cada uno de ellos que se podrá contestar con un texto largo y de forma tabulada. Así, cada información podrá ser introducida y mostrada como un registro en una tabla.

Ejemplo de modelo de historia clínica para psicología

Para ilustrar lo que hemos explicado podéis descargar este ejemplo de historia clínica impreso desde Nubimed con la configuración descrita.