El elemento central de la gestión clínica de un centro médico es sin duda el historial clínico, también llamado a veces historial médico o historia médica. Pero, ¿qué es y en qué consiste este documento?

En este artículo queremos que conozcas la importancia de la historia clínica del paciente para un centro de salud. Además veremos también los tipos y ejemplos de historial clínico para que lo puedas entender de manera más gráfica. Te explicaremos cuál creemos nosotros que es la mejor manera de llevar la administración y gestión de pacientes.

Historial clínico: ¿qué es y por qué es importante?

El historial clínico de los pacientes es el documento principal de un sistema de información sanitario.

En él aparecen los datos clínicos o historia médica de la persona en cuestión. Por ejemplo, diagnósticos, enfermedades, tratamientos, situación previa del paciente antes de llegar al centro médico, vacunas, alergias y toda la información útil para el profesional sanitario.

Se trata de una herramienta esencial para los profesionales de la salud. Entre otras razones, porque los historiales clínicos tienen validez legal (siempre que cumpla determinados requisitos). Descubre cómo llevar la gestión de clínicas con Nubimed desde el principio.

Para qué sirve la historia médica

El historial clínico tiene una gran importancia en todo centro médico por varias razones:

  1. Función asistencial. Permite al médico conocer de primera mano la historia del paciente, de manera que sus acciones puedan estar basados en éste.
  2. Facilita la investigación. Los historiales médicos nos permiten ganar conocimiento sobre la evolución clínica de los pacientes. Esto ayuda en la toma de decisiones y el avance de la ciencia.
  3. Es una herramienta de control. Puede analizarse las decisiones que se han tomado con anterioridad para mejorar la atención a los pacientes.
  4. Tiene validez legal. Es un documento que refleja las acciones médicas y la situación del paciente. Es por tanto esencial disponer de una historia clínica para cualquier proceso legal ante un tribunal.

Qué datos clínicos contiene el historial de los pacientes

El historial médico del paciente debe incluir una serie de elementos para ser legal:

  • Los datos identificativos del paciente: Incluyendo nombre, DNI, edad, estado civil, fecha de nacimiento, nacionalidad, dirección, ocupación y otros datos.
  • Antecedentes del paciente: patologías previas, alergias, vacunas, información sobre síntomas que expresa el propio paciente en la consulta.
  • Anamnesis: se trata del conjunto de datos obtenidos mediante preguntas por parte del especialista, con el objetivo de poder emitir un diagnóstico.
  • Evolución clínica del paciente: donde se da detalle de la situación del paciente, enfermedades, diagnósticos, tratamientos, fechas de alta… toda una cronología de la evolución del paciente.
  • Órdenes médicas: donde se detallan las preescripciones médicas ante un diagnóstico, por ejemplo las recetas médicas o el procedimiento que debe seguir el paciente después de la consulta.
  • Tratamientos: en el historial clínico deben detallarse los tratamientos aplicados en cada caso a los pacientes.
  • Consentimientos informados: documentos firmados por el paciente en el que otorga su permiso voluntario para la aplicación de un tratamiento, basado en el conocimiento de la información, los beneficios y los riesgos del mismo, que debe ser suministrada con anterioridad por el médico. Se trata de un derecho regulado que asiste a los pacientes.
  • Pruebas de laboratorio y estudios: electrocardiogramas, análisis de sangre, radiografías y otro tipo de estudios para
  • Interconsultas: solicitudes de informes a otros centros de especialidades, por ejemplo cuando el paciente acudía anteriormente a otro centro de salud en otra ciudad.
  • Otras informaciones: relativas a aspectos como intervenciones quirúrgicas, partos, asistencia de urgencia, etc.

Tipos y modelos de historia clínica

Existen diferentes tipos de historiales clínicos. Por ejemplo, dependiendo del tipo de centro de salud, se puede hablar de por ejemplo un historial médico, un historial clínico psicológico, o si se trata de una clínica dental, el historial clínico dental del paciente.

Cada uno de estos historiales médicos debe adaptarse a las características propias de su especialidad.

En este sentido, es muy importante que si trabajamos con una herramienta de gestión y administración de historial clínico, tenga un alto grado de personalización, como es el caso de tu software de gestión clínica Nubimed.

Las ventajas del historial médico electrónico

Administrar correctamente el historial clínico del paciente es esencial para que los profesionales de salud puedan trabajar de manera eficaz.

En este sentido, la tecnología es nuestra aliada. En cualquier centro de salud de cualquier tipo de sistematizarse el proceso mediante un programa de gestión de clínica eficaz.

  1. No se requiere imprimir documentos en papel

Hoy día, con las posibilidades que ofrece la nube, es más fácil que nunca la gestión del historial clínico. Disponemos de la figura del historial clínico electrónico, donde el profesional de la salud no tiene que consultar un documento en papel para poder consultar el historial médico de un paciente.

  1. Todos los profesionales sanitarios pueden tener acceso desde su ordenador

La consulta del historial médico se lleva a cabo a través de un software en la nube como Nubimed, al cual tendrían acceso como usuario los profesionales sanitarios de la clínica de salud. Se trata de la forma más rápida, eficaz y avanzada de gestionar la historia médica de los pacientes.

  1. Los documentos no pueden falsificarse

Los historiales médicos electrónicos no pueden falsificarse. Al ser documentos electrónicos, contienen información clara y concisa sobre los pacientes, de manera que tampoco hay lugar a equívocos y se puede lograr un mayor grado de precisión.

  1. Toda la información está centralizada

La historia médica de los pacientes está centralizada. De este modo, no necesitas disponer de tu propia infraestructura para el almacenamiento de los documentos. Además, la información puede gestionarse de manera más eficaz, ya que se puede gestionar de manera personalizada el vínculo de parentesco entre pacientes.

Nubimed, tu software de gestión clínica personalizable y eficaz

El software de gestión clínica Nubimed es una herramienta altamente personalizable y eficaz. Puedes gestionar el historial clínico de los pacientes de manera sencilla.

Además se puede utilizar con todo tipo de clínicas, desde clínicas dentales y psicológicas a centros médicos de cualquier especialidad.

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