Nubimed es un software de gestión de clínicas de psicología que permite una configuración personalizada de la historia clínica. En la especialidad de psicología disponemos de varios modelos de documento dependiendo del area que estamos tratando. Vamos a ver un ejemplo de posible modelo de historia clínica y anamnesis para psicología.

Apartados de la historia clínica para psicología

La configuración de historias clínicas digitales de Nubimed comienza por la configuración de los distintos apartados. Así pues, en nuestro modelo de historia clínica para psicología vamos a configurar 9 apartados:

1. Historia del problema actual. En este apartado vamos a contestar preguntas que nos indiquen un punto de partida, como puede ser el motivo de la consulta, la fecha y duración del problema, evolución…
2. Estructura Familiar. Mostraremos, de forma tabulada, los distintos miembros de la familia.
3. Funcionalidad Familiar. Explicaremos la historia familiar y los vínculos afectivos.
4. Antecedentes (ANAMNESIS). Antecedentes personales y familiares.
5. Examen Mental.
6. Análisis y resultados. De forma tabulada podremos ir añadiendo los diferentes análisis y resultados a lo largo de la historia clínica del paciente.
7. Diagnóstico.
8. Plan de tratamiento. Mostraremos, de forma tabulada, las pautas de tratamiento prescritas.
9. Evolución. En este apartado se podrán ir recogiendo las anotaciones sobre la evolución del paciente en las distintas visitas al especialista.

Configuración de preguntas en cada apartado de la historia clínica

Una vez configurados los apartados, deberemos configurar el tipo de información que deseamos almacenar en cada uno de ellos. Además, el software de gestión permite configurar preguntas simples, que son respondidas de una en una. También, es posible configurar preguntas que formarán parte de las filas de una tabla. Cada una de estas preguntas puede tener los siguientes tipos de respuestas:

• Texto corto. La pregunta será respondida mediante un texto corto.
• Texto largo. La pregunta será respondida mediante un texto largo. La caja para la respuesta tendrá un mayor tamaño y aceptará retornos de carro.
• Múltiples valores. Será posible configurar una serie de valores válidos para la respuesta. Estos valores serán mostrados en la ficha del paciente y el especialista deberá seleccionar uno o varios de ellos.
• Selección de opción. Es similar a los «Múltiples valores», pero en este caso el especialista solo podrá seleccionar una de las opciones disponibles.
• Fecha.
• Valores estandarizados. El usuario podrá introducir distintos valores según una tipología seleccionada. Por ejemplo, si el campo es de tipo CIE10, el usuario podrá introducir la clasificación de la dolencia mediante la asistencia de la aplicación, que le irá sugiriendo opciones de CIE10 a medida que el especialista escribe.

En nuestro modelo de historia clínica y anamnesis para psicología configuraremos las siguientes preguntas en cada apartado:

Historia del problema actual

• Motivo de la consulta. Respuestas de tipo texto largo donde podremos recoger toda la información que hemos obtenido durante la entrevista con el paciente.
• Fecha de inicio y duración del problema. Respuesta de tipo texto largo donde lo informaremos con la fecha de inicio y la duración del problema descrito en la pregunta «Motivo de la consulta».
• Evolución. Respuesta de tipo texto largo donde indicaremos la evolución del problema
• Factores precipitantes o causas. Indicaremos las causas que cree el paciente que desencadenan el problema.

Estructura Familiar

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 5 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

• Miembro. Respuestas de texto largo.
• Parentesco. Respuesta de texto largo.
• Edad. Respuestas de texto largo.
• Escolaridad. Respuesta de tipo selección de opción. Configuraremos tres posibles valores: «Primaria», «Bachiller» y «Universitaria».
• Ocupación. Respuestas de texto largo.

Funcionalidad Familiar

• Vínculos Afectivos y conflictos. Relataremos los vínculos afectivos más destacables usando una respuesta de tipo texto largo
• Historia Familiar. Relataremos con un texto largo la historia familiar.

Antecedentes (ANAMNESIS)

• Personales no patológicos:. Responderemos con los antecedentes personales no patológicos del paciente.
• Personales Patológicos. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos generar tres «Respuestas Predefinidas»
  • Historia médica
  • Desórdenes mentales anteriores
  • Otros desórdenes patológicos

Examen mental

• Descripción general. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos producir tres «Respuestas Predefinidas»
  • Apariencia general
  • Conducta y actividad motora
  • Actitud hacia el examinador
• Lenguaje. Describiremos el tono, la velocidad, alteraciones del lenguaje.
• Humor, sentimientos y afecto. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos crear tres «Respuestas Predefinidas»
  • Humor. Todo lo referido a su estado de ánimo.
  • Sentimientos. ¿Qué expresan sus sentimientos?
  • Afecto. Informaremos con lo que se observa de su expresión afectiva.
• Control de impulsos. Texto largo donde describimos el control de impulsos
• Juicio crítico. Describimos en un texto largo si el paciente tiene juicio crítico.
• Insight. Definiremos esta pregunta como texto largo. Para responder esta pregunta podemos añadir tres «Respuestas Predefinidas»
  • Intelectual. Indicamos si tiene la capacidad de interpretar razonablemente.
  • Emocional. Indicamos si tiene la capacidad de interpretar emociones
• Confiabilidad. Texto largo donde describimos si el paciente se muestra cercano.

Análisis y resultados

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 2 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

• Tipo de Prueba. Respuesta de tipo selección de opción. Configuraremos 4 posibles valores: «Personalidad», «Inteligencia», «Habilidades», «Otras».
• Resultado. Resultado del tipo de prueba seleccionado en la columna anterior.

Resto de apartados

En el resto de apartados configuraremos una sola pregunta para cada uno de ellos que se podrá contestar con un texto largo y de forma tabulada. Así, cada información podrá ser introducida y mostrada como un registro en una tabla.

Ejemplo de modelo de historia clínica para psicología

Para ilustrar lo que hemos explicado podéis descargar este ejemplo de historia clínica impreso desde Nubimed con la configuración descrita.

La historia clínica es un documento médico en el que constan los datos de salud de un paciente. Esta información surge de las relaciones entre el médico y el paciente y se origen con la primera consulta, enfermedad o atención médica que se ha proporcionado al paciente.

Todas las clínicas de salud, sea cual sea su especialidad, deben elaborar estos documentos para sus pacientes, que además están sujetos a confidencialidad y pueden contener datos del historial médico del paciente que proceda de otros centros de salud.

La forma más eficaz de crear un historial clínico para tus nuevos pacientes es con un software de gestión médica que te permita crear, almacenar y actualizar historiales de pacientes, como es el caso de Nubimed.

Cómo hacer una historia clínica

Los datos de una historia clínica deben expresarse de manera clara y concisa. En él se recogen todos los registros informáticos relacionados con ese paciente en cada uno de sus procesos asistenciales.

Una historia clínica de un paciente contiene el estado de salud actual del paciente, cuál ha sido su evolución, sus antecedentes médicos o la atención recibida. Si hay información de enfermedades previas, alergias o reacciones negativas a medicamentos que se hayan notificado, estos aparecerán en el historial médico.

Todos los datos que se han incluido en el historial médico han sido firmados y constatados por un profesional médico. Además contienen la fecha en la que se ha producido cualquier evento.

Debe tenerse en cuenta que este documento médico legal puede hacerse en diferentes tipos de soporte. Puede ser un documento papel (la forma tradicional) o en soporte electrónico, que es la forma más cómoda, rápida y eficaz de hacerlo actualmente.

Ejemplo de historia clínica

En esta página puedes ver un ejemplo claro de una historia clínica de un paciente.

Como puedes ver, además de los datos de identificación del paciente, se muestran los antecedentes familiares, las alergias y cualquier otro aspecto relacionado con su organismo y tratamientos que ha recibido el paciente.

Se trata en cualquier caso de una información de gran relevancia para el profesional médico. Este podrá tener un conocimiento más claro y rápido sobre el paciente en cada consulta, lo que facilita la toma de decisiones y permite evitar errores o la necesidad de volver a explorar el estado de salud del paciente.

Características de un historial médico

Un historial de un paciente puede incluir toda una serie de datos esenciales que permiten al profesional médico conocer el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida. Lo habitual es gestionar los historiales clínicos con un programa de gestión clínica.

Dependiendo de la especialidad médica, un historial puede contener diferente información. Por ejemplo, un historial médico odontológico incluirá sólo los datos relacionados con la salud bucodental del paciente, y otros relacionados con salud general pueden incluir más detalles e información sobre el estado de salud del paciente.

Estos son algunos de elementos que suelen aparecer en un historial médico:

• Datos de identificación del paciente
• Autorización del ingreso
• Informe de urgencia
• Anamnesis (interrogatorio del médico) y exploración física
• Hojas de interconsulta, donde el paciente es remitido a un especialista por el profesional de atención primaria
• Antecedentes personales y familiares
• Informe de enfermedades y alergias
• Evolución del paciente
• Informes de exploraciones complementarias
• Consentimiento informado
• Informe de anestesia o quirófano (si es necesario)
• Informes de anatomía del paciente
• Cuidados de enfermería
• Informe de alta médica

En Nubimed podrás crear fácilmente tu historial médico en cualquier tipo de clínica de salud (odontología, fisioterapia, podología…). A continuación puedes ver en los siguientes enlaces dos ejemplos de como Nubimed resuelve los documentos de historia clinica:

• Historia clínica para fisioterapia.
• Historia clínica para psicología.

Empieza a utilizar una herramienta de software de gestión médica para disponer de toda la información al instante de cada paciente y evitar los errores y dificultades en la gestión de documentos de papel.

Nubimed es un software de gestión de clínicas que permite una configuración personalizada de los historiales de los pacientes. Como ejemplo vamos a mostrar un posible modelo de historia clínica y anamnesis para fisioterapia.

Configuración apartados de anamnesis para fisioterapia

La configuración de historias clínica digitales de Nubimed comienza por la configuración de los distintos apartados. En nuestro modelo de anamnesis para fisioterapia vamos a configurar 9 apartados:

1. Motivo de la consulta. En este apartado introduciremos la anamnesis para fisioterapia propiamente dicha y las posibles pruebas diagnósticas mediante imagen.
2. Información complementaria.
3. Exploración. Presentaremos, de forma tabulada, los distintos hallazgos resultado de la exploración física del paciente.
4. Bodychart. Introduciremos dos imágenes que nos permitirán marcar las zonas de dolor y sensibilidad que refiere el paciente.
5. Hipótesis. Introduciremos una imagen con los dermatomas del cuerpo humano.
6. Diagnóstico.
7. Plan de tratamiento. Mostraremos, de forma tabulada, las pautas de tratamiento prescritas.
8. Evolución. En este apartado se podrán ir recogiendo las anotaciones sobre la evolución del paciente en las distintas visitas al especialista.
9. Observaciones.

Configuración de preguntas en cada apartado de la historía clínica

Una vez configurados los apartados, deberemos configurar el tipo de información que deseamos almacenar en cada uno de ellos. Nuestro software de gestión permite configurar preguntas simples, que son respondidas de una en una. También es posible configurar preguntas que formarán parte de las filas de una tabla. Cada una de estas preguntas puede tener los siguientes tipos de respuestas:

• Texto corto. La pregunta será respondida mediante un texto corto.
• Texto largo. La pregunta será respondida mediante un texto largo. La caja para la respuesta tendrá un mayor tamaño y aceptará retornos de carro.
• Multiples valores. Será posible configurar una serie de valores válidos para la respuesta. Estos valores serán mostrados en la ficha del paciente y el especialista deberá seleccionar uno o varios de ellos.
• Selección de opción. Es similar a los «Multiples valores», pero en este caso el especialista solo podrá seleccionar una de las opciones disponibles.
• Fecha.
• Valores estandarizados. El usuario podrá introducir distintos valores según una tipología seleccionada. Por ejemplo, si el campo es de tipo CIE10 el usuario podrá introducir la clasificación de la dolencia mediante la asistencia de la aplicación, que le irá sugiriendo opciones de CIE10 a medida que el especialista escribe.

En nuestro modelo de historia clínica y anamnesis para fisioterapia configuraremos las siguientes preguntas en cada apartado:

Motivo de consulta

• Anamnesis. Respuestas de tipo texto largo donde podremos recoger toda la información que hemos obtenido durante la entrevista con el paciente.
• Diagnóstico por imagen. Respuesta de tipo texto largo donde podremos recoger los hallazgos  de estas pruebas diagnósticas.

Información complementaria

Solo configuraremos una pregunta de texto larga, pero que se mostrará de forma tabulada. De esta forma podremos ir añadiendo filas a la tabla con cada una de las informaciones que deseemos almacenar.

Exploración

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 4 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

• Dolor. Respuesta de tipo multiples valores. Configuraremos tres posibles valores : «Articular», «Músculo-Tendinoso» y «Neural».
• Movilidad. Respuesta de texto largo.
• Pruebas ortopédicas. Respuestas de texto largo.
• Observaciones. Respuesta de texto largo.

Bodychart

En este apartado haremos uso de una de las características más interesantes de la historia clínica online de Nubimed, la posibilidad de anexar imágenes que pueden ser editadas por el especialista.

En este caso, configuraremos dos preguntas : «Dolor» y «Pruebas de sensibilidad«. Cada una de estas preguntas contendrá una imagen con los tres perfiles de un cuerpo humano. El especialista podrá marcar las zonas del cuerpo donde el paciente muestra dolor o ausencia de sensibilidad.

Hipótesis

Como en el apartado anterior, configuraremos una pregunta «Dermatoma» que contendrá una imagen con los distintos dermatomas del cuerpo humano. El especialista podrá marcar las regiones que considere oportunas.

Resto de apartados

En el resto de apartados configuraremos una sola pregunta para cada uno de ellos que se podrá contestar con un texto largo y de forma tabulada. De esta forma cada información podrá ser introducida y mostrada como un registro en una tabla.

Ejemplo de modelo de historia clínica para fisioterapia

Para ilustrar lo que hemos explicado podéis descargar este ejemplo de historia clínica impreso desde Nubimed con la configuración descrita.

La historia clínica digital de Nubimed ® te permite configurar cómo quieres almacenar la información de tus pacientes. Configura distintos tipos de documentos de historia clínica. Dota a cada uno con sus propios apartados y preguntas. ¡Listo! Ya puedes rellenar la historia clínica digital de tus pacientes.

Configuración de documentos de historias clínicas

En el area de administración del software de gestión de clínicas Nubimed ® cada clínica podrá llevar a acabo la configuración de historias clínicas.

En primer lugar se debe seleccionar una especialidad médica y a continuación proceder a la creación de un nuevo tipo de documento. Cada documento podrá disponer de un número ilimitado de apartados y cada apartado de un número ilimitado de preguntas/secciones. En la imagen podemos observar como quedaría la configuración de un documento «Primera Visita», que dispondría de dos apartados («Patologías previas» y «Motivo de la visita») y las preguntas correspondientes al apartado «Patologías previas».