Modelo anamnesis para fisioterapia e historia clínica

Nubimed es un software de gestión de clínicas que permite una configuración personalizada de los historiales de los pacientes. Como ejemplo vamos a mostrar un posible modelo de historia clínica y anamnesis para fisioterapia.

Configuración apartados de anamnesis para fisioterapia

La configuración de historias clínica digitales de Nubimed comienza por la configuración de los distintos apartados. En nuestro modelo de anamnesis para fisioterapia vamos a configurar 9 apartados:

  1. Motivo de la consulta. En este apartado introduciremos la anamnesis para fisioterapia propiamente dicha y las posibles pruebas diagnósticas mediante imagen.
  2. Información complementaria.
  3. Exploración. Presentaremos, de forma tabulada, los distintos hallazgos resultado de la exploración física del paciente.
  4. Bodychart. Introduciremos dos imágenes que nos permitirán marcar las zonas de dolor y sensibilidad que refiere el paciente.
  5. Hipótesis. Introduciremos una imagen con los dermatomas del cuerpo humano.
  6. Diagnóstico.
  7. Plan de tratamiento. Mostraremos, de forma tabulada, las pautas de tratamiento prescritas.
  8. Evolución. En este apartado se podrán ir recogiendo las anotaciones sobre la evolución del paciente en las distintas visitas al especialista.
  9. Observaciones.

Configuración de preguntas en cada apartado de la historía clínica

Una vez configurados los apartados, deberemos configurar el tipo de información que deseamos almacenar en cada uno de ellos. Nuestro software de gestión permite configurar preguntas simples, que son respondidas de una en una. También es posible configurar preguntas que formarán parte de las filas de una tabla. Cada una de estas preguntas puede tener los siguientes tipos de respuestas:

  • Texto corto. La pregunta será respondida mediante un texto corto.
  • Texto largo. La pregunta será respondida mediante un texto largo. La caja para la respuesta tendrá un mayor tamaño y aceptará retornos de carro.
  • Multiples valores. Será posible configurar una serie de valores válidos para la respuesta. Estos valores serán mostrados en la ficha del paciente y el especialista deberá seleccionar uno o varios de ellos.
  • Selección de opción. Es similar a los “Multiples valores”, pero en este caso el especialista solo podrá seleccionar una de las opciones disponibles.
  • Fecha.
  • Valores estandarizados. El usuario podrá introducir distintos valores según una tipología seleccionada. Por ejemplo, si el campo es de tipo CIE10 el usuario podrá introducir la clasificación de la dolencia mediante la asistencia de la aplicación, que le irá sugiriendo opciones de CIE10 a medida que el especialista escribe.

En nuestro modelo de historia clínica y anamnesis para fisioterapia configuraremos las siguientes preguntas en cada apartado:

Motivo de consulta

  • Anamnesis. Respuestas de tipo texto largo donde podremos recoger toda la información que hemos obtenido durante la entrevista con el paciente.
  • Diagnóstico por imagen. Respuesta de tipo texto largo donde podremos recoger los hallazgos  de estas pruebas diagnósticas.

Información complementaria

Solo configuraremos una pregunta de texto larga, pero que se mostrará de forma tabulada. De esta forma podremos ir añadiendo filas a la tabla con cada una de las informaciones que deseemos almacenar.

Exploración

En este caso configuraremos una tabla que tendrá un total de 4 columnas, cada una de ellas corresponderá a una pregunta:

  • Dolor. Respuesta de tipo multiples valores. Configuraremos tres posibles valores : “Articular”, “Músculo-Tendinoso” y “Neural”.
  • Movilidad. Respuesta de texto largo.
  • Pruebas ortopédicas. Respuestas de texto largo.
  • Observaciones. Respuesta de texto largo.

Bodychart

En este apartado haremos uso de una de las características más interesantes de la historia clínica online de Nubimed, la posibilidad de anexar imágenes que pueden ser editadas por el especialista.

En este caso, configuraremos dos preguntas : “Dolor” y “Pruebas de sensibilidad“. Cada una de estas preguntas contendrá una imagen con los tres perfiles de un cuerpo humano. El especialista podrá marcar las zonas del cuerpo donde el paciente muestra dolor o ausencia de sensibilidad.

Hipótesis

Como en el apartado anterior, configuraremos una pregunta “Dermatoma” que contendrá una imagen con los distintos dermatomas del cuerpo humano. El especialista podrá marcar las regiones que considere oportunas.

Resto de apartados

En el resto de apartados configuraremos una sola pregunta para cada uno de ellos que se podrá contestar con un texto largo y de forma tabulada. De esta forma cada información podrá ser introducida y mostrada como un registro en una tabla.

Ejemplo de modelo de historia clínica para fisioterapia

Para ilustrar lo que hemos explicado podéis descargar este ejemplo de historia clínica impreso desde Nubimed con la configuración descrita.

2018-08-06T16:19:08+00:00